リウマチ治療の外来：福岡の病院みらいクリニック

初めに(必ずお読み下さい）

　当院のリウマチ外来は、おそらく皆さんが想像されておられるものと違います。薬をやめていきたい、自分自身の身体を自分自身の力で良くしたいという方のみ読み進めてください。現在受けている治療に満足している方は、その治療を継続することをお勧めいたします。

　みらいクリニックは、検査数値を見て、薬を処方する、そのような画一的な治療は行っておりません。お一人お一人に努力していただくこともたくさんあります。簡単なことでも努力をしたくない、という方は受診をお勧めいたしません。

当院のリウマチ外来の特徴

　当院は、開院以来なるべく薬を使わない、残された機能を出来るだけ温存させていく治療をしています。これまで数々の症例において、服薬剤の減量を、あるいは中止を成功させてきました。

　関節リウマチの治療は、生物学的製剤の登場により劇的に変化しました。しかし、福音がもたらされた一方で、思わぬ副作用で苦しんだり、経済的な負担に悩まねばならない事態が生じたことも事実です。さらに、薬剤に対するアレルギー症状、アナフィラキシー（ショック）などで生物学的製剤が使えない方々は、従来通りの治療しか出来ていないのが現状です。

　現在飲んでいる薬剤を、これからずっと服用し続けた状態を想像してみてください。どれほどの量になるでしょうか。また、通院し続けることによる、経済的さらには、時間的損失はいかばかりになるでしょうか。

　もちろん、これから医療の発達により、治療法が変わっていく可能性がありますが、基本は病気にならない身体作りです。これは、安心を得るために一番良い方法です。

　身体の使い方を正していくと、多くの病気は薬を使わずに治っていくものです。関節リウマチとても同じだと考えています。従来の治療にとらわれず、AKA博田法(関節運動学的アプローチ博田法）、加圧トレーニング、鼻咽腔治療、みらいソックス治療などを取り入れて、リウマチ完治を目指して治療に当たっています。

　また歯性根管病巣、歯周病が病気の悪化の原因として、一役買っていることがあります。その際は、提携する歯科医院（中島歯科）にて、歯科検診を行います。病気が起こっている身体の部位と、原因となっている身体の部位は違う、こういうスタンスで治療に当たっています。

対象疾患（関節リウマチ、膠原病一般、自己免疫疾患）

　関節リウマチ、若年性リウマチ、リウマチ性多発筋痛症など
　関節痛・筋肉痛をともなう膠原病

　原因のわからない関節の痛みや腫れ、筋肉痛

　関節リウマチが心配で一度検査を受けてみたい方など

　潰瘍性大腸炎、クローン病などの自己免疫性疾患

　シェーグレン症候群、多発筋炎／皮膚炎など膠原病一般

　長期にわたり微熱が続くなど

診察･治療方針

　現在治療中の方は、それらの薬剤をまず減量していく方法を指導します。生活習慣の改善が基本です。ステロイド剤、リウマトレックスをはじめとするDMARDS（抗リウマチ薬）、NSAIDS（非ステロイド系鎮痛剤）が処方されますが、もちろんこれらの薬剤も減らしていくことが可能です。ただし、治療に当たっては、必要最小限の処方をすることがあります。


くれぐれも現在服用している薬を、急に中止することはやめてください。一つは、ステロイド剤では離脱症状をひき起こす可能性があること、そして、やめたとたんに痛みが増してしまうと、「やはり薬が必要なんだ」という思いを強化させてしまうことになるからです。

　生活指導としては、当院の基本治療方針である、「べろ」と「足指」を伸ばすことが関節リウマチでにおいても重要になります。例えば、ステロイド剤の副作用である、骨粗鬆症は、骨折のリスク因子のうち、１５％程度しかありません。痛みから来る運動不足や薬剤の副作用による骨粗鬆症を、治療するためにさらに処方薬が増えてしまいます。そして、それで出来るリスク回避は、微々たるものです。

　転倒しないようにすることですが、具体的な方法を指導された経験はおありでしょうか。手すりを付けたり、バリアフリーにすることも大切ですが、自宅や公共施設のみでは不十分です。誰しも、転倒したくてするのではありません。十分に気をつけていても、転倒してしまうのが現実です。それでは、具体的に転倒しないためには、どのようにすればいいのかを指導されなければ、気をつけることも出来ません。「転ばないように注意して」このことだけを言われて、具体的に行動できる人がいるでしょうか。むしろ、「転んではいけない」と心と体の緊張をもたらされ、体の動きが悪くなってしまうこともあります。　

　患者さんの中には、リウマチによる関節変形はもちろん、足指の変形で、胼胝（魚の目、たこ）の痛みで歩けないこともあります。みらいソックス、みらいシューズにより、足指を伸ばし、足にかかる負担を軽減することにより、転倒のリスクを避けることが出来ます。

　筋力増強にしても同じです。どのように筋力増強をしていくのかを明確に指導されることは稀です。当院は、加圧トレーニングの導入により、関節に負担をかけることなく、筋力、靱帯の増強が得られます。自重のみで筋力がアップしますから、無理なく鍛えることが出来ますし、週に一回程度のトレーニングで効果を発揮します。階段を上れなかったり、正座が出来なかったりした人たちが、自らの力で自らの筋力、健康を取り戻していっています。


日本初の靴下外来を一昨年に開設し、様々な疾患の治療に当たってきた経験を、リウマチ外来でも生かし、文字通り足元から患者さん方の治療を変えていきます。その場で痛みが改善することや、歩行が楽になることはまれではありません。自分自身の力をしっかりと引き出していくこと、これが治療では肝心です。けっして薬を飲み続けることではありません。

受診間隔など

　２〜４週間に一度。遠方の場合は、さらに長くなる場合があります。お近くにお住まいの方は、加圧トレーニングに週に1，2回通っていただいております。

　きちんと治療を行えば、速い方で１ヶ月目から、遅い方でも３ヶ月で薬を減らすことができます。痛みを我慢して、耐えて薬をやめていくのではありません。患者さんの中には、プレドニン（ステロイド剤）を、自分で少量削って、ちょっとずつ服薬量を減らしていく方もいます。

　しかし、減らす方法を行っていなければ、痛みを我慢しながらということになってしまいます。我慢、忍耐をしてやめるのではありません。やめたときよりも、元気に、健やかになって行くことができると思います。

最後に

　薬をやめて元気になる、ちょっと逆説的に思えるかもしれませんが、実際に受診した方々から多くいただく感想です。あなたも、薬によって引き出せていない、自分自身の隠れた力を引き出して、そして痛みから解放されませんか。

　みらいクリニックでは、三つの柱を基本にして関節リウマチ治療を行っています。これら以外にも注意すべきことはあるのですが、あまりに多すぎると理解の妨げになりますので、最重要事項を記載します。外来受診時は、実際のやり方などの説明をします。

①根本治療

　関節リウマチは、原因不明の免疫異常病（膠原病）と言われていますが、間違った生活習慣から惹き起こされる生活習慣病の一面もあります。その証拠に、罹患者数が年々増えていると言うことがあげられます。関節リウマチは、環境的素因がその発症に大きく影響しています。
　中でも口呼吸はその最たるものです。これをやめていかなければ、根本の原因を解決したことになりません。口呼吸是正として「あいうべ体操」の励行、そして鼻呼吸の一つの宿命としての鼻咽腔炎(nasopharingitis)を軽減するための鼻咽腔洗浄・消毒が必要です。人体は、皮膚表皮を初めとして乾燥しないように巧妙な作りになっています。粘膜が乾燥すると、様々な弊害が生じます。口腔、鼻腔、咽頭粘膜も乾燥させないような気配りが大切です。
　これらは、ご家庭でもすぐに出来るものですから、来院前より初めていただいた方がより早く薬をやめていくことが出来ます。

医学的治療としては、鼻咽腔炎治療のためのBスポット治療（塩化亜鉛塗布）、歯性根尖病巣などが原因となっている場合は、歯科医療を行います。関節リウマチも一種のアレルギー疾患ですから、病巣の大きさと症状のひどさが比例するわけではありません。小さな歯周囲炎であっても、それが引き金となって発症していることがありますから注意してください。もちろん、口腔内を清潔に保つためのブラッシング、特にプラーク除去は適切に行ってください。

②疼痛治療

　痛みの治療に当たって、まず気をつけなければならないことがあります。それは、痛みを分けて考えると言うことです。関節リウマチから来る痛みなのか、そうでないのかの鑑別が出来るようになると、心理的な負担が減っていきます。病気のあるなしにかかわらず、身体のあちこちの関節痛がある人はたくさんいます。関節リウマチの痛みでない痛みを、関節リウマチのせいにするのは正確な症状把握ではありません。
　痛みの鑑別に当たっては、まずAKA-博田法を用います。これは、仙腸関節炎を改善させるための徒手治療ですが、仙腸関節炎から来る痛みには効果的です。その場で改善していく痛みに関しては、関節リウマチと関係のないことが多いので、痛みを鑑別することが出来ます。

　治療を初めてすぐに痛みが消えていくわけではありませんし、それまでに使用してきた薬剤の問題もありますから、痛みのための薬物治療として抗リウマチ薬、消炎鎮痛薬、漢方薬などの投与を必要最小限に行います。特に長期にわたりステロイド薬を内服されてきたような場合は、徐々に減薬していくことが必須です。
　きちんとした根本治療が出来れば、一月単位で薬を減らしていくことが可能です。

③支持療法

　生物学的製剤また新しい知見により、ステロイド剤の内服治療のみで症状コントールを行われているとことは少なくなりましたが、ステロイド剤の治療は広く使われています。ステロイド薬は、骨粗鬆症を引き起こしますから、長期間服用していると抗骨粗鬆薬も併用されるようになります。
　これは、骨折をしないようにとの配慮からですが、ところで骨折しないための一番の秘訣はなんでしょうか。それは転倒しないことです。なんだそんなことかと思うかもしれませんが、骨折のリスクのなかで、骨密度の減少が占める割合は、ごく一部です。と言うことは、骨密度を高めたからと言って、骨折しなくなるわけではないのです。これは若い人でも骨折をすることでよくわかります。
　骨折しないためには、転倒しないこと。この簡単なことは、どうやったら達成できるのでしょうか。足指を伸ばして、楽に背屈（足関節が反る）できることが大切です。

　では足指の伸ばすとどうなるか、ここにみらいソックスを履いて、握力や柔軟性がどう変わるかを調べた研究結果があります。





　表1は、成人男女２０名を対象に、握力の変化をみらいソックス装着前後で測定したものです。みらいソックスを装着するだけで、１kg以上の握力増加が見られます。握力が増加すると、手すりのつかまり、ドアの開閉などちょっとした日常生活動作の向上が図れます。
　表２は、成人男女１５名を対象に、柔軟性の変化を測定しました。前屈時の指先の床からの距離（指床間距離）を示していますが、平均でみらいソックス装着により、５cm程度伸びているのが分かります。指床間距離が伸びると言うことは、足の親指の背屈(反り返り）が戻ることを意味します。そうすると、膝を上げて歩くことができるようになり”すり足”によるつまずきを減らすことが出来ます。
　このような結果から、みらいソックスで足指を適切に伸ばすと、筋力や柔軟性が変わることが示唆されます。これは特別なことをすることなしに、ご自分の持っている本来の力を引き出すことを意味します。

　支持療法として、筋力を付けることも大切です。関節リウマチの場合、痛みや変形などで筋力を付けるのが難しい場合があります。筋力は、最大筋力の８割以上を使うような状況でなければ、発達しないと言われています。しかり、関節の痛みや変形によりそれらのトレーニングが難しい場合がほとんどです。ところが、加圧トレーニングは、それらの問題を克服します。
　ここに、今井院長と岡山大学医学部公衆衛生学講座との共同研究データがあります。自重のみ（負荷器具を使わずに）で筋力がどのように変わっていくかというものです。


加圧トレーニングを下肢に行い、２ヶ月間という短い期間ですが、レッグプレスという脚力を測る検査で、３０kg近く上昇していることが分かります。自重のみ、そしてトレーニング時間も２０分程度と短い時間でもこのような筋力増強が達成できます。同様に腹筋力も有意差を持って変化していることが分かります。
　繰り返しになりますが、これらの変化は、重いダンベルやきつい負荷をかけずに得られたものです。

　関節リウマチ患者さんの場合でも、同様に筋力増強が得られます。自重のみですから、関節を痛めたり、無理をかけることはありません。

　加圧トレーニングを行っていくと、階段昇降、歩行速度が改善したり、自転車に乗れるようになったりと、それまでの日常生活では出来なかった動作が出来るようになることが、たくさんあります。



　これら根本治療、疼痛治療、支持療法といった三つの柱で、みらいクリニックの関節リウマチ治療は成り立っています。従来の考え方とは全く違ったアプローチです。

　もちろんこれら以外にも、食事の内容・食べ方、睡眠の取り方、自律神経の問題など様々に気をつけるべき注意点はありますが、それらはみらいクリニックの特徴と言うよりも、関節リウマチ治療で一般的に気をつけるべきことですから、ここでは詳細に述べることはしませんし、外来治療において、厳格に指導すると言うこともありません。

　これからいくつか症例を紹介しながら、三つの柱を検証していきましょう。

症例①　４３歳女性　関節リウマチ　
病歴：１９９９年に発症し、治療を受けていたが、抗リウマチ薬による薬剤性肺臓炎を発症した。２００３年には大腿骨頚部骨折で手術を受けた。初診時にはプレドニン５mgを内服しているが、CRP炎症反応はずっと8mg/dl以上が続いている。

治療経過：あいうべ体操など日常生活指導を行ったところ、一月後にはCRP3.1mg/dlに低下、身体の活動性も高まる。月に一度の割合で治療を継続したところ、CRPも陰性になり、5ヶ月目にはプレドニンを中止できた。その後3年ほどで治療中止したが、その後も痛みもなく元気に生活できている。



ひと言
　この方の、白血球による自律神経の動きを見てみましょう。初めは、１００００個/mm3以上あった白血球は、その後徐々に数を減らして、半年後には7000個/mm3程度に下がっています。白血球の基準値は４０００〜８０００個/mm3ですから、とても良い値です。それと同時に、初診時は２０％を切っていたリンパ球割合も着実に増加して、7月後には25％を超えています。リンパ球割合は、35~41%が理想範囲ですから、まだ理想範囲には入りませんが、改善傾向にあることが見て分かります。

症例②　62歳　女性　関節リウマチ
病歴：初診の15年ほど前から関節リウマチと診断され治療を受けていたが、薬の副作用が怖いために漢方治療を希望して受診した。治療により抗リウマチ薬の中止が達成できた。右足関節、右手関節の腫れと痛みがひどく、それらに対して加圧トレーニングを併用した。

治療経過：2週間に一回の加圧トレーニングを行ったところ、一月で足関節の腫れが減少、二ヶ月目には全く目立たなくなった。数年ぶりに自転車に乗ったり、歩行などもスムーズになった。足関節の改善を見たところで、腕の加圧トレーニングを行い、手関節に対しても同様の改善の所見を得られた。

ひと言
この方の当初の目的であった薬を減らしていくという目標は達成できましたが、筋力低下による日常生活の質（QOL)改善が次の課題としてあげられました。関節が腫れている状態では、負荷をかけることも出来ませんし、体力低下で疲れやすいこともあり長時間の運動も難しい状況です。

症例③：多発性筋炎　皮膚硬化症
病歴：初診の2年ほど前から筋力低下を感じ、家事全般が困難になった。階段昇降もままならない状態であった。レイノー症状、ヘリオトロープ疹がある。大学病院で、上記を診断されたが、有効な治療法がないと言うことで、経過観察のみであった。
治療経過：加圧トレーニングを週に二回のペースで行った。皮膚硬化症による皮膚硬化も、目立たなくなり、当初GOT174　GPT147あった肝機能障害も基準値内になった。
筋肉の破壊を示すCK（クレアチンキナーゼ）の推移を示してみましょう。


初め9000IU/L以上あったCKは、漢方治療などのお陰で順調に減っていきましたが、2005年12月頃から停滞気味になり、また筋力増強も得られない状況で、階段登りなどは非常に困難でした。翌年2月から加圧トレーニングを開始したところ、さらにCK値の低下が見られ、導入半年後には、基準値内になりました。もちろんステロイド薬や免疫抑制剤などは使用しておりません。さらにうれしいことに、日常生活動作も改善し、それまで家事全般を隣人に手伝ってもらっていましたが、そのサポートも必要なくなりました。
　多発性筋炎に関しては、その他の症例でも同様の傾向を示しています。

症例④：42歳　女性　多発性筋炎
　当初2000IU/L近くあったCKが、一年ほどすると1000IU/L以下になってきているのが分かります。と同時に肝機能障害も改善し、GOT、GPTとも基準値内に収まるようになりました。この期間は、服薬をしておりません。

症例⑤：49歳　女性　多発性筋炎　間質性肺炎
　筋炎のためすぐにでもステロイド薬の使用をと勧められましたが、ステロイド薬の副作用が怖くなり、どうにかして薬を使わない治療をとご希望して来院されました。一月でCKが１０００IU/L以上低下して、肝機能も改善していることが分かります。

　これらの症例のように、三つの柱をしっかりと実行していくことが出来れば、薬を使わずに治療していくことが出来る可能性が広がります。

　ここにあげた症例は、ほんの一例に過ぎません。これがみらいクリニックの目指す医療であり、リウマチ治療戦略です。